まなびの脈医療安全・感染 · 医療安全
インシデント報告と再発防止
インシデントの共有は、起きた事実をもとに危険な仕組みを見つけ、次の事故を減らすために行う。報告書の完成より先に患者の状態確認と必要な対応を行い、その後に経過を整理する。
看護学生の学習を補助する教材です。専門家による全項目の監修は完了していません。授業・教科書・最新の資料と照合し、診断や治療の判断には使用しないでください。
原理をつかむ
インシデントの共有は、起きた事実をもとに危険な仕組みを見つけ、次の事故を減らすために行う。報告書の完成より先に患者の状態確認と必要な対応を行い、その後に経過を整理する。 安全は個人の注意力だけに任せず、確認方法、情報共有、環境、仕組みを整えて守る。異常を見つけた時点で対応し、責任追及のために報告を遅らせない。
観察で確かめる
患者への影響、発生時刻、関係する指示や物品、実施した対応、確認が途切れた工程を記録する。 単発の値や一度の印象だけで判断せず、いつから、どの場面で変わったか、普段との差は何かを整理する。
場面から判断する
投与前に薬の取り違えに気づき、患者への投与は回避できた。 この場面では、回避できた経過も共有し、照合方法や配置の改善点を検討する。得られた情報と、その情報から考えたことを分け、対応後にも同じ観点で変化を確かめる。
安全と尊厳を守る
害がなかったから隠す、特定個人の不注意だけで分析を終える、といった対応を避ける。 わからない点や自分の役割を超える対応は、教員・指導者・担当者へ具体的に相談する。
他の学びとつなぐ
未然に気づいた事例も集めると、事故になる前の工程の弱点がわかり、看護の質改善に活かせる。 このつながりを踏まえ、観察する理由を自分の言葉で説明すると、別の事例でも知識を使いやすくなる。
読んだ内容を、思い出せる知識に。
アプリではこの教材に関連する3問の問題と、用語の解説・書き込み・PDF出力を利用できます。
アプリでこの項目を復習する →関連する知識
医療安全・感染の教材をすべて見る →参考資料・出典
医学・看護の学習資料を参照して作成した解説です。引用元の更新や授業での扱いも確認してください。
- 医療安全情報 ↗日本医療機能評価機構
- 看護師等養成所の運営に関する指導ガイドライン ↗厚生労働省