まなびの脈基礎看護学 · 看護過程
看護記録と報告
記録は継続したケアのための共有情報であり、実施した行為だけでなく、その根拠となる状態と対象者の反応が必要である。報告では緊急度を先に示し、事実と考え、依頼を区別する。
看護学生の学習を補助する教材です。専門家による全項目の監修は完了していません。授業・教科書・最新の資料と照合し、診断や治療の判断には使用しないでください。
原理をつかむ
記録は継続したケアのための共有情報であり、実施した行為だけでなく、その根拠となる状態と対象者の反応が必要である。報告では緊急度を先に示し、事実と考え、依頼を区別する。 看護技術は、手順を覚えるだけでなく、対象者の反応に合わせて目的を達成する行為である。援助前の説明、実施中の観察、終了後の評価を一続きに考える。
観察で確かめる
いつ、誰に、何が起こり、何を観察し、どの対応を行い、その後どうなったかを整理する。 単発の値や一度の印象だけで判断せず、いつから、どの場面で変わったか、普段との差は何かを整理する。
場面から判断する
処置後に発疹が出たが、記録には「変化あり」とだけ書かれていた。 この場面では、発生時刻、部位、随伴症状、対応と反応を具体化し担当者に伝える。得られた情報と、その情報から考えたことを分け、対応後にも同じ観点で変化を確かめる。
安全と尊厳を守る
後から都合よく記録を変えたり、実施していない援助を書いたりしない。訂正は施設の方法で履歴を残す。 わからない点や自分の役割を超える対応は、教員・指導者・担当者へ具体的に相談する。
他の学びとつなぐ
具体的な記録は勤務交代時の引き継ぎを支え、症状の時間経過や未完了の確認事項を見失いにくくする。 このつながりを踏まえ、観察する理由を自分の言葉で説明すると、別の事例でも知識を使いやすくなる。
読んだ内容を、思い出せる知識に。
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医学・看護の学習資料を参照して作成した解説です。引用元の更新や授業での扱いも確認してください。
- 看護師等養成所の運営に関する指導ガイドライン ↗厚生労働省
- 医療安全情報 ↗日本医療機能評価機構