医療安全・感染 · 機序・安全・統合を理由から考える

失敗の型と防御の層：操作と判断を分ける

正しい手順を知っていても、注意がそれた際に押す場所を間違えたり、工程を抜かしたりすることがあります。一方、状況に合わない方針を選び、その通り実行する失敗もあります。前者のスリップと後者の判断上の誤りを分けると、必要な対策を選びやすくなります。

この教材で学ぶこと

実行の失敗と計画の失敗

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人と機器などが直接接するところで生じる能動エラーの背後には、人員配置、機器の設計、情報の配置などの潜在的な問題があり得ます。誰が操作したかだけで分析を止めると、別の人が同じ環境で同様の失敗をする条件が残ってしまいます。

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事故は一つの原因だけでなく、複数の小さな失敗や防御の弱点が組み合わさって生じることがあります。一つのチェックが機能したから全工程が安全とは限りません。どこで検出し、どこで影響を止めるはずだったかという各層の働きを追います。

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スリップには注意を妨げる条件の調整、表示や手順の設計、必要な工程の外部化などが役立ちます。知識や判断の不足が中心なら訓練や監督も必要です。全ての失敗へ同じ再教育だけを行うと、実際の失敗の仕組みに合わない可能性があります。

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FMEAは、これから使う工程を順に分け、それぞれがどう失敗し、気づけるか、どんな影響があるかを検討する事前の分析です。評価値は仮定や評価者に左右されるため、正確な事故確率と同じものではありません。優先順位づけの材料として扱います。

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アプリではこの教材に関連する4問の問題と、用語の解説・書き込み・PDF出力を利用できます。

教材データ更新：2026-10-16 · 出典参照済み／専門家による監修は未完了

看護学生の学習を補助する教材です。専門家による全項目の監修は完了していません。授業・教科書・最新の資料と照合し、診断や治療の判断には使用しないでください。

医学・看護の学習資料を参照して作成した解説です。引用元の更新や授業での扱いも確認してください。