インシデント報告の読み方：件数と危険率を分ける

報告は起きた全てを写さない

自発的な報告では、関係者が気づき、書き、提出した情報が集まります。報告されやすい出来事と見落とされやすい出来事があるため、全ての事故を等しく写す記録ではありません。内容は工程の弱点を知る手掛かりになりますが、件数だけで全体の危険率を決めません。

件数の変化をそのまま事故の変化にしない

報告しやすくなった時期には、実際の事故が増えなくても報告数が増える場合があります。逆に報告数が少ないことも、安全性の高さを保証しません。制度や報告の参加状況が変わっていないかを確かめて、他の情報と合わせて解釈します。

分母が必要な問い

どの程度の確率で起こるかを比較するには、その危険にさらされた患者や実施機会の数が必要です。報告書の件数だけでは、その分母が分かりません。患者数や作業量が異なる場所を報告数だけで順位づけると、危険の大きさを取り違える可能性があります。

別の方法でも危険を探す

報告されない出来事を知るには、記録レビューや現場の観察なども組み合わせます。また、幅広い職種から情報を受けると、一職種が気づきやすい出来事だけへ偏ることを減らせます。報告から得る詳しい経過と、別の方法で見つかる情報は互いを補います。

集めた後の応答を作る

報告の数を増やすだけでは学習へつながりません。内容を検討して改善を行い、分かったことや対策を報告者と現場へ返します。報告しても応答がないことは、次の報告を妨げる要因になり得ます。提出を終点とせず、現場での学びと改善へ結ぶ流れを整えます。

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